Bezpieczeństwo produktów

Zgłoszenie podejrzenia wady jakościowej lub podróbki leku Roche

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej:

*
*
*
*

Szczegóły dotyczące leku Roche podejrzanego o wadę jakościową lub podrobienie: 

*
 
 
Czy podejrzany lek Roche znajduje się w Pani/Pana posiadaniu
*
 Tak
 Nie
 
Czy lek został przyjęty przez Pacjenta
*
 Tak
 Nie

 

 

 Oświadczam, że wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Roche Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Domaniewskiej 39 b, w celu nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych. Jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.