Roche Polska - Zgłaszenie podejrzenia wady jakościowej lub podróbki leku Roche

Formularz zgłoszenia podejrzenia wady jakościowej lub podróbki leku Roche

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej:

Imię*
Nazwisko*
Email*
Telefon*

Oświadczenie osoby zgłaszającej:

Oświadczam, że wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Roche Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Domaniewskiej 39 b, w celu nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych. Jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.

Szczegóły dotyczące leku Roche podejrzanego o wadę jakościową lub podrobienie:

Nazwa handlowa leku Roche *
Nr serii
Krótki opis wady jakościowej lub podejrzenia podrobienia leku Roche
Czy podejrzany lek Roche znajduje się w Pani/Pana posiadaniu *: Tak Nie
Gdzie lek został nabyty
Czy lek został przyjęty przez Pacjenta *: Tak Nie

Prywatność
Nota prawna
© 2012 F. Hoffmann-La Roche Ltd. Niniejsza witryna jest przeznaczona wyłącznie dla lekarzy spoza obszaru Stanów Zjednoczonych oraz dla mediów naukowych. Informacje dla osób przepisujących lek, ceny i wskazania do stosowania preparatu PEGASYS mogą się różnić w zależności od kraju. Aby uzyskać interesujące Państwa informacje, prosimy o kontakt z lokalnym oddziałem firmy Roche.