Roche Polska - Zgłaszanie incydentów medycznych

Formularz - Zgłoszenie Incydentu Medycznego

Informacja dotycząca zgłaszającego:
Zgłaszający incydent*: Inne:
Nazwa
Imię*
Nazwisko*
Email*
Adres*
Telefon kontaktowy*

Szczegóły dotyczące produktu:
Nazwa handlowa lub techniczno-medyczna*
Oznaczenie katalogowe
Numer fabryczny lub numer serii wyrobu medycznego/produktu leczniczego*
Wersja oprogramowania¹
Przewidziane przez wytwórcę zastosowanie/wskazanie
Wyposażenie/akcesoria¹
Numer jednostki notyfikowanej¹
Klasa wyrobu¹

Informacje o incydencie medycznym:
Miejsce*
Data*
Informacja o wyrobach współpracujących i wyposażeniu mających związek z incydentem medycznym (jeżeli są znane)
Stwierdzone skutki incydentu medycznego dla pacjentów lub użytkowników *
Miejsce, w którym aktualnie znajduje się wyrób medyczny/produkt leczniczy*
Osoba wskazana do kontaktów przez zgłaszającego incydent¹

Oświadczenie osoby zgłaszającej:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie moich wyżej podanych danych osobowych i ich przetwarzanie w związku z potrzebami związanymi z postępowaniem w sprawie zgłoszonego incydentu medycznego związanego z wyrobem medycznym/produktem leczniczym

¹Wypełnić o ile dotyczy