Zgłaszenie podejrzenia wady jakościowej lub podróbki leku Roche

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej:

*
*
*
*

Oświadczenie osoby zgłaszającej:

 Oświadczam, że wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Roche Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ulicy Domaniewskiej 39 b, w celu nadzoru nad bezpieczeństwem produktów leczniczych. Jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo do dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.

Szczegóły dotyczące leku Roche podejrzanego o wadę jakościową lub podrobienie:

*
 
 
Czy podejrzany lek Roche znajduje się w Pani/Pana posiadaniu
*
 Tak
 Nie
 
Czy lek został przyjęty przez Pacjenta
*
 Tak
 Nie