Zgłaszanie incydentów medycznych

Informacja dotycząca zgłaszającego:

 
 
*
*
*
*
*


Informacje o incydencie medycznym:

*
*
 
*
*
 

Oświadczenie osoby zgłaszającej:

Oświadczenie osoby zgłaszającej:

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest spółka wskazana w formularzu jako adresat zgłoszenia. Dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 r., poz. 1182 ze zm.) na potrzeby postępowania w sprawie zgłoszonego incydentu medycznego związanego z wyrobem medycznym/produktem leczniczym i w celu wypełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa. W celu przesłania zgłoszenia podanie danych oznaczonych gwiazdką jest wymagane w związku z przepisami ustawy z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

1Wypełnić o ile dotyczy

Szczegóły dotyczące produktu:

*
*
*
*
*